莆田市涵江區檢察院“三鏈融合”堵塞醫保基金監管漏洞——

護好百姓“救命錢”

醫療保障基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全運行關乎民生福祉和社會穩定。

莆田市涵江區檢察院在辦理一起涉醫療保障基金案件中發現，涉案定點醫療機構通過變造診療患者醫學檢測報告等方式騙取國家醫療保障基金支出，另存在串換醫用耗材、重復收費等違規使用醫療保障基金行為。為此，該院創新構建“數字鏈挖潛、協同鏈斷根、共治鏈筑基”的“三鏈融合”治理模式，針對性制發檢察建議2份，堵塞醫療保障基金監管漏洞，推動追回違規資金。

檢察干警與辦案民警討論案情（黃楓 攝）

數字鏈挖潛

精準指控

“醫療保障基金監管業務涵蓋病種分值、年度考核系數等眾多專業概念，涉及定點醫療機構住院清算金額、醫保內金額、符合范圍金額、實際報銷數額等眾多數據，給刑事案件審查工作帶來諸多考驗。”辦理這起涉醫療保障基金案的檢察官告訴記者。

為此，承辦檢察官認真學習《醫療保障基金使用監督管理條例》《莆田市基本醫療保險基金區域點數法總額預算和按病種分值付費管理暫行辦法》等，深入了解醫療保障基金政策。承辦檢察官通過深化數據比對，緊緊圍繞案涉患者手術項目住院總費用、符合范圍金、實際報銷數額等核心數據，通過行政監管部門監管系統進行查詢穿透，逐人逐月還原相關數據，并結合涉案醫院資金賬戶流水逐月逐年比對，形成一一對應關系，為后續案件辦理夯實基礎。

同時，為排除合理懷疑、實現精準指控，承辦檢察官委托司法審計機構對涉案診療項目住院費用、醫療保障基金統籌基金支付情況及實際發生額等進行司法審計，最終認定涉案定點醫療機構通過變造診療項目醫學檢測報告，騙取國家醫療保障基金4萬余元。

協同鏈斷根

追回資金

為強化打擊效果，涵江區檢察院堅持協同思維，持續加強與醫保、衛健、公安等部門的聯系，凝聚打擊醫保詐騙工作合力。

在政策把握方面，涵江區檢察院商請醫療保障行政部門指派專業人員配合開展工作，協助查閱、復制有關專業資料；在辦案數據方面，強化與醫療保障基金中心的交流，強化分析比對，核算醫療保障基金損失數額；在事實認定方面，積極引導偵查機關有效偵查，協同偵查機關對涉案定點醫療機構診療設備進行調查，并向衛健部門調取相關設備合格證書等，有力打破被告人——該醫療機構醫師關于診療設備故障的辯解，最終其選擇認罪認罰。今年1月，經涵江區檢察院提起公訴，被告人被法院判處有期徒刑11個月、緩刑1年3個月，并處罰金1萬元。

之后，涵江區檢察院堅持“打擊犯罪與追贓挽損并重”的辦案理念，積極推動醫保監管部門追回涉案醫療保障基金，維護醫療保障基金安全。目前，案涉被騙醫療保障基金以及被違規使用的醫療保障基金已被悉數追回。

共治鏈筑基

強化治理

針對案件暴露的日常監管檢查力度不足、醫療保障基金政策宣傳不到位等問題，涵江區檢察院堅持治罪與治理并重，通過“檢察建議+法治宣傳”，將辦案職能向社會治理延伸。該院積極向醫療保障基金監管部門制發檢察建議，推動其不斷順應不同政策背景下新生犯罪手法的變化，壓實監管主體責任、提升監管能力；堅持誰執法誰普法、同參與同普法，壓實普法責任，多渠道廣普及、多部門強協同。

今年以來，涵江區檢察院堅持以案釋法，強化日常宣傳，依托“檢察下鄉”等活動，深入社區、醫院、學校等重點場所，持續開展醫療保障基金政策及相關法律法規的宣傳，提升宣傳的針對性和覆蓋面，營造醫療保障基金“不敢騙、不能騙”的良好社會氛圍，持續強化“誠信醫保”建設，共同守護醫療保障基金安全。

接下來，涵江區檢察院將繼續堅持問題導向，協助推進醫保領域全鏈條打擊治理，實現醫療保障基金管理高質量發展，確保每一分醫療保障基金都用于增進人民健康福祉。